Рекомендуемый образец 

(должность, Ф.И.О. непосредственного начальника)

 (подразделение по работе с персоналом; должность, Ф.И.О. специалиста по работе с персоналом)

от  
(наименование должности)

(Ф.И.О.)

(контактный телефон)
Уведомление
о возможности возникновения у работника
конфликта интересов или возникшем конфликте интересов
Сообщаю, что:
1.  
(описание личной заинтересованности, которая приводит или может привести
к возникновению конфликта интересов)

2.
(описание должностных обязанностей, на исполнение которых может негативно повлиять либо негативно влияет личная заинтересованность работника)

3.  
(дополнительные сведения, которые работник считает необходимым указать)

					
(дата)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	

____________